О полисах ОМС

1. В связи с поручением Федерального фонда обязательного медицинского страхования и имеющимися обращениями граждан по вопросу о сроках замены полисов «старого» образца на полисы единого образца Московский городской фонд обязательного
медицинского страхования дополнительно разъясняет следующее.

В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным до дня вступления в силу настоящего Федерального закона (до 01.01.2011 года), являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом. При этом ни указанным федеральным законом, ни Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н, не установлены сроки окончания действия полисов «старого» образца. Таким «сроком» следует считать дату, когда гражданин по собственному желанию решит подать заявление о выборе страховой медицинской организации для получения полиса единого образца.          Уточнить, является ли полис «старого» образца действующим, можно в выдавшей его страховой компании или в поликлинике, в которой застрахованное лицо наблюдается, а также на Интернет-сайте МГФОМС (www.mgfoms.ru —> Электронные службы —* Проверка полиса ОМС).
По полису «старого» образца застрахованные по ОМС граждане смогут продолжать получать медицинскую помощь в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования и после 1 января 2014 года. Медицинские организации не вправе отказать застрахованному лицу, предъявившему полис ОМС «старого» образца, в оказании бесплатной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.
Частью 1 статьи 45 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ установлено, что полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Также на официальном Интернет-сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в разделе «Защита прав граждан » Вопросы и ответы» размещено разъяснение о том, что полисы обязательного медицинского страхования, полученные гражданами до 1 января 2011 года, действительны до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца или получения гражданином универсальной электронной карты.
Полис единого образца необходимо получать в первую очередь следующим гражданам:
• новорожденным;
• гражданам, ранее не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
• утратившим полис обязательного медицинского страхования;
• изменившим фамилию, имя, отчество либо имеющим полис с ошибочными сведениями;
• получившим гражданство Российской Федерации;
• гражданам, у которых полис снят с учета в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц по причине оформления полиса в другом субъекте Российской Федерации.
2. Кроме того, в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования поступают многочисленные жалобы застрахованных в системе ОМС лиц в части организации оказания им медицинской помощи в медицинских организациях г.Москвы, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, в том числе в случаях предъявления застрахованными лицами полисов ОМС как московских, так и выданных на территории других субъектов Российской Федерации.
В этой связи МГФОМС дополнительно разъясняет, что на основании положений пункта 23 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, территория страхования застрахованного лица определяется не цифрами единого номера полиса, указываемого на лицевой стороне полиса, а последней записью на оборотной стороне полиса о страховой медицинской организации, в которой зарегистрировано застрахованное лицо. Полис ОМС «нового» образца с единым номером полиса (ЕНП) выдается единовременно и не подлежит обмену в случае отсутствия изменений в реквизитах застрахованного лица.
Следует отметить, что согласно п. 4.8 Дополнительного соглашения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязана «использовать все имеющиеся в распоряжении организации средства для идентификации застрахованных (установление личности, места жительства), обратившихся за медицинской помощью, в том числе путём обращения к Региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц (PC ЕРЗЛ), как в момент обращения, так и в течение всего периода его лечения…». В том числе с учётом сведений, предоставляемых МО в СМО в составе Регистра прикреплённого населения для организации подушевого финансирования.
Отказы в оказании медицинской помощи нарушают права застрахованного лица в системе ОМС и, следовательно, являются нарушением договоров между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, заключенных в пользу
застрахованных лиц.
Учитывая изложенное, МГФОМС убедительно просит руководителей в кратчайшие сроки провести дополнительную разъяснительную работу с сотрудниками медицинских организаций, страховых медицинских организаций, а также с застрахованными в системе ОМС гражданами.

Comments are closed.